RESTAURAÇÃO DE DENTES FRATURADOS

UM ESTUDO PROLONGADO DE 4 CASOS

publicado na Revista Paulista de Odontologia
Ano XXVI – No 01 – Janeiro / Febereiro 2004 p. 10-15

RESTORATION OF FRACTURED TEETH

A 4 CASES LONG-TERM STUDY

(English translation and photographs)

 

      Autores: David A. HALL*

                      Sergio A. M. OURIQUE**

                      Guilherme N. ITIKAWA***

 

      Resumo: Sugere-se nesta oportunidade, uma técnica de tratamento de dentes fraturados, utilizando-se protocolo de adesão dentinária, compósitos e coroa protética, unindo e contendo os fragmentos fraturados. São apresentados 4 casos com acompanhamento por até 20 anos após o tratamento, demonstrando a efetividade terapêutica longitudinal.

 

      Abstract: Show in this opportunity, a treatment technique of fractured teeth, using a primer adhesion protocol, composites and prosthetic crown, bonding and containing the fractured segments. Four cases are report with 20 years of accessory after the treatment, resulting the longitudinal therapy effetivity.

 

Palavras-chave: Fratura dentaria, adesão dentinária, síndrome do dente gretado.

      Key- words: Tooth fracture, dentin bonding, cracked tooth syndrome.

 

                

*    D.D.S. - Cirurgião dentista em Cedar Rapids, Iowa - EUA

       Membro da American Academy Cosmetic Dentistry

**  Especialista e Mestre em prótese dentária

      Pós graduado pela New York University - EUA

      Livre docente pela AmericanWolrd Universirty- EUA

***Cirurgião dentista, endodontista.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

            Introdução

 

Quando uma fratura vertical de um dente se estende abaixo da gengiva inserida, diversos autores são unânimes em recomendar como tratamento a opção radical de extração dentária, particularmente quando a fratura compromete a região de furca, expondo a área de cemento radicular à contaminação. (Walton, 1996; Stanley, 1968; Snyder, 1976; Ritchie, 1957; Linaburg, 1973; Plant, 1976).

De acordo com Walton (1996), após a confirmação do diagnóstico de fratura corono-radicular comprometendo a região de furca, salvar o dente passa a não representar uma opção recomendável e, segundo o mesmo autor, se a fratura é severa e apicalmente profunda, o dente deve ser extraído. Quando a fratura rompe em dois segmentos a superfície radicular, freqüentemente um deles tem tamanho bastante superior ao outro e, nestes casos, o segmento menor terá muita mobilidade e sua remoção, com o restabelecimento das condições normais do espaço biológico, proporciona a possibilidade do remanescente dentário em maior dimensão ser salvo da perda. (Walton, 1996).

     O comum é que quando uma fratura se estende da área supragengival a um nível abaixo da inserção periodontal, a linha de trinca pode, por meio da contaminação com o meio oral, se tornar uma porta aberta para a invasão bacteriana e assim provocar a instalação de inflamação progressiva. Como descrito por Simon, Glick e Frank (1971), o traço de fratura envolvendo essa inserção, pode e freqüentemente induz a formação de bolsa infraóssea ao longo dessa área. (Simon, 1971).

     Nesta oportunidade são apresentadas contestações a essas afirmações, suportadas na literatura pertinente e em evidências de casos clínicos com acompanhamento prolongado por até vinte anos, mostrando algumas condições de conduta capazes de permitir que, em casos selecionados, dentes trincados ou fraturados possam ser salvos, mantidos íntegros e funcionais.

 

Revisão da Literatura

 

As raízes radiculares são cobertas em sua superfície externa, por uma camada de cemento que, histologicamente é gerado a partir do ligamento periodontal adjacente a toda extensão radicular. Sabe-se entretanto, que a deposição de cemento pode ocorrer durante toda a vida do indivíduo dentado, proporcionando a deposição deste revestimento à medida que estímulos são oferecidos, (Lefkowitz, 1944). Teoricamente, quando se tem uma injúria na raiz, como uma trinca, se as condições de saúde estão preservadas e mantidas livres de contaminação, há potencialmente, a possibilidade de acontecer a cicatrização com deposição de novo cemento.

Ainda que existam poucos relatos de cura descritos na literatura, na primeira metade do século passado, Hammer, (1939) estudando dentes fraturados em cachorros, notou após duas semanas, deposição de dentina no lado pulpar da fratura e reparo completo do cemento radicular na linha de fratura após três semanas.

Andreasen & Hjorting-Hansen, demonstraram em estudo publicado em 1967 que é possível a reparação de cemento radicular em dentes humanos. Neste estudo, foram acompanhados 50 casos de fraturas horizontais de raízes, nas quais foi possível mostrar formação de novo cemento quando um fragmento da fratura era mantido próximo ao outro, com imagens radiográficas evidenciando esta situação. Um desses dentes foi extraído e foi constatados clinicamente a formação de cemento e tecido cementóide radicular.

            Andreasen & Hjorting-Hansen (1967), concluíram que os dois aspectos mais importantes no tratamento de raízes fraturadas que podem contribuir para o sucesso são o reposicionamento imediato e íntimo do fragmento e sua efetiva fixação.

Os casos mais preocupantes são aqueles de fraturas horizontais inteiramente abaixo da inserção gengival. A pergunta que surge é: Pode o tratamento por fixação levar a uma condição de cura dessas fraturas, quando estas se estendem na inserção ou além dela?

Em artigo clínico publicado por Hall em 1998, foi apresentado o caso de um incisivo central de um menino de 11 anos quebrado em 4 pedaços que foi restaurado. O trauma causou fratura severa vertical, comprometendo a inserção gengival. Passados dezoito meses, pode-se observar que além de não apresentar comprometimento pulpar, o dente continuava vital e aparentemente saudável, sugerindo sucesso do tratamento.

Em um segundo acidente envolvendo o mesmo elemento dental, houve nova fratura. Durante o exame clinico, foi possível observar que o cemento reparado da primeira injúria mostrava-se de consistência firme. Novamente tentou-se reparar essa segunda injúria mas, em longo prazo, não se obteve sucesso. Cinco anos após, o dente foi extraído. Apesar disso, as evidências clínicas e radiográficas sugerem a possibilidade de cicatrização de cemento, até mesmo frente uma fratura vertical de raiz.

Em 1995, Masaka apresentou uma técnica para preservar dentes com fratura vertical de raízes usando para a contenção, 4-Meta adesivo. O autor extraiu dentes fraturados, reparou-os extra-oralmente e os reimplantou. Enquanto o sucesso desta técnica firmava o conceito de reparo dessas fraturas, o mesmo não pode ser observado em relação ao potencial biológico de reparo do periodonto, resultado corroborado por Aouate em 2001, quando realizou os mesmos experimentos na França.

 

Relato dos casos:

 

Caso 1

Em 8 de Setembro de 1992, um paciente com 72 anos, branco, sexo masculino, apresentou-se com um dente muito sensível à mordida, perdurando o desconforto por 10 dias, sendo que a sensação dolorosa foi aumentando durante as últimas 24 horas. No exame clínico visual, observou-se uma fratura mesio-distal envolvendo assoalho da câmara pulpar e a furca do dente. Quando não se aplicava pressão, a fratura não se apresentava evidente, mas foi possível ser detectada quando se colocou a ponta de um explorador no sulco central oclusal e as porções vestibular e lingual puderam ser separadas (figs. 1 e 2). Não havia restaurações no dente. O dente 15 perdera a cúspide lingual e o paciente relatou que esse fato teria ocorrido a aproximadamente 12 anos antes. Existia também uma falha na cúspide disto-vestibular no dente 47 , com uma pequena restauração oclusal em amálgama na fóssula central.

Na história e no exame clínico do paciente, foi possível detectar a existência de periodontite com presença de bolsas em várias áreas da boca, com profundidade variando entre 4 a 6 mm. O exame do dente 16 revelou não existir neste dente, bolsa patológica ativa.

Na história médica do paciente foi referida a existência de diabetes melitus. Adicionalmente, também foi relatada a ocorrência de infarto do miocárdio em abril de 1989. Os cuidados diários incluíam medicamentos administrados para o controle destas alterações sistêmicas.

O dente foi “fixado” com um grampo para isolamento absoluto n.3, abraçando a fratura, juntando e mantendo as duas partes unidas. Os segmentos foram preparados de modo a não permanecer espaços vazios ou desadaptações entre eles. Foi aplicado por infiltração, 1,8 ml de lidocaína com adrenalina 1:100.000 na mucosa alveolar vestibular para anestesia local e isquemia gengival.

Foi executado preparo de uma canaleta de 3 a 4 mm de profundidade no sulco central ao longo da fratura (fig. 3). Aplicou-se ácido fosfórico a 37% por 15 segundos, secou-se e foi aplicado Scotchbond II dual cure (3M dental products). A canaleta foi preenchida com compósito Z-100 (3M dental products), polimerizado por 60 segundos com lâmpada halógena. O preparo coronário foi completado e instalou-se uma coroa temporária pré-fabricada em alumínio, cimentada com cimento temporário Zone (Cadco).

O paciente foi visto no dia seguinte (24 horas após), a coroa foi removida e os testes de vitalidade foram realizados. O dente aparentemente respondeu em condições de normalidade aos testes térmicos e, a coroa provisória, foi recimentada.

O paciente foi visto de novo 6 dias depois e realizou-se uma moldagem com silicona de condensação em moldeira individual. Após 2 dias, houve nova visita e, desta feita, havia queixa de dor no dente. Procedeu-se à exposição de radiografia periapical que sugeriu espessamento no ligamento periodontal no ápice deste dente.

O acesso aos canais foi obtido através de uma abertura na coroa provisória até a câmara pulpar, permitindo que os canais pudessem ser instrumentados com preparo químico e mecânico. Cuidou-se de deixar hidróxido de cálcio com solução de soro fisiológico no interior dos canais por 4 dias, procedendo-se em seguida, obturação com guta percha e cimento a base de hidróxido de cálcio.

Providenciou-se reforço adicional com a instalação de pino tipo Parapost #5 (Whaledent) no canal lingual. Aplicou-se condicionamento por ataque ácido com ácido fosfórico a 37% nessa abertura e preencheu-se com cimento de preenchimento Core-paste (Den-Mat).

Dois dias depois uma coroa total em ouro foi cimentada definitivamente com cimento de ionômero de vidro (Shofu).

Após nove meses, o paciente se apresentou para consulta de manutenção. Nesta oportunidade foi relatado que, aproximadamente 3 a 5 meses após a cimentação definitiva da coroa de ouro, o dente começou a apresentar sintomatologia dolorosa e desenvolveu uma fístula na região vestibular do rebordo. A dor desapareceu após a ocorrência da fístula e houve aparente regressão à normalidade.

Em dezembro de 1993, procedeu-se novo exame de acompanhamento. Foi possível constatar, desta feita, presença discreta de exudato vinda do sulco gengival, embora com ausência de dor. Optou-se pela não intervenção, mantendo-se as condições apresentadas. Em Junho de 1994 houve nova consulta de retorno e o dente se apresentava assintomático, embora houvesse presença de bolsa com 5 mm de profundidade pela mesial.

Continuou-se o programa de checagem com tomadas radiográficas anualmente. Em Junho de 2002, 10 anos após a fratura, foram efetuadas nova avaliação com tomada de radiografia e fotografia. O dente estava assintomático e possuía o sulco gengival clinicamente normal, sem patologia detectável radiograficamente (figs. 5 e 6). Resultados similares têm sido vistos em outros casos de fraturas, em que foram aplicados os mesmos procedimentos.

 

Caso 2

Em Dezembro de 1980 um paciente com uma fratura mesio-distal envolvendo a furca do dente 17 já com tratamento endodôntico anteriormente executado. O dente foi “bandado” (recebeu uma banda ortodôntica), preenchido com amálgama, preparado com cauda de andorinha até metade da extensão da fratura e depois preparado para coroa total. Não houve complicações pós-operatórias, dor, ou inchaço. No exame efetuado em agosto de 2001, foi possível observar  o sulco gengival em condição regular, sem dor nem patologia associada aparente (figs.7 e 8).

Caso 3

Em julho de 1987 recebeu-se um paciente com fratura no dente 27 já com endodontia executada e restauração de amálgama. Essa fratura caminhava pela furca e continuava abaixo da raiz palatina. A fratura foi reduzida, “bandada”, preenchida com amálgama e estabilizada com a colocação de coroa total metálica. Dor e discreto inchaço permaneceram por aproximadamente 5 meses, desaparecendo completamente em seguida. Em junho de 2002, ou seja, quinze anos após, o dente apresentava-se assintomático e com sulco gengival clinicamente normal (figs. 9 e 10).

 

Caso 4

Em junho de 1990, uma paciente do sexo feminino se apresentou com dente 16 fraturado com a trinca invadindo a região da furca. O dente apresentava tratamento endodôntico e restauração de amálgama. Foi “bandado”, preenchido com cimento à base de ionômero de vidro (GlasIonomer Base Cement – Shofu) e preparado para coroa metalocerâmica que foi instalada após 3 semanas. Em visita de controle posterior, em junho de 2002, o dente apresentava-se clinicamente normal e assintomático (figs. 11 e 12).

Outros casos têm sido tratados, seguindo-se o mesmo protocolo desta técnica, com resultados satisfatórios. Nos casos aonde a fratura não tem sido tratada em poucos dias ou nos quando o dente não foi protegido da reinjúria, foi possível constatar desenvolvimento de defeito periodontal com formação de abscesso e falha. Nas demais oportunidades em que existe atenção imediata à injúria e estabilização segura, tem-se obtido resultado de sucesso clínico e radiográfico.

 

Descrição da técnica de reparo:

 

1-   Diagnóstico: A fratura é confirmada clinicamente pela verificação da mobilidade independente das secções do dente. Se as duas secções do dente estão cada uma delas ligeiramente móvel, a  fratura provavelmente ocorreu através da furca ou teve extensão apical. Essas fraturas são usualmente fáceis de se tratar, quando superficiais, envolvendo fragmento de pequena dimensão, em que se procede a sua remoção e reconstrução, resultando em uma linha de fratura de somente alguns poucos milímetros abaixo da inserção gengival.

2-   Limpeza: O objetivo é remover todos os debris de dentro da fratura. Utiliza-se para tanto, higienização com peróxido de hidrogênio a 30% (Superoxol -Sultan), lavado em seguida com água abundantemente.

3-   Redução: Esse passo é crítico. É preciso posicionar os segmentos perfeitamente e com contato íntimo.Um grampo de isolamento absoluto é uma ótima forma de envolver os pedaços e mantê-los unidos para se proceder aos passos seguintes. Fraturas profundas são mais fáceis de se estabilizar nesse passo. Uma fratura posicionada justamente abaixo da inserção é muito difícil de se “bandar” seguramente, porque normalmente a linha de fratura é oblíqua.

4-   União: Não há necessidade de preocupação em aplicar-se agente de união entre as faces da fratura, uma  vez que,  desprezada esta manobra, reduz-se a chance de erro ou falha por criar eventual interposição de material e possível espaço microscópico entre os segmentos. Adicionalmente, é impossível prevenir a contaminação do bond pelos tecidos quando se juntam as partes. Em contrapartida, após reduzir a fratura e envolvê-las com o grampo, deve-se preparar um sulco ao longo da linha de fratura e proceder à aplicação de bond seguido de  compósito nesse sulco. Deve-se ter cuidado para não haver perfuração. 

5-   Preparo e provisório: Após a “colagem”, convém proceder `a imediata preparação da coroa. Quando estiver somente com a aplicação do bond, deve-se poupar o dente de função, já que o risco de uma nova fratura é muito grande. Preparado o dente para uma coroa, procede-se à moldagem e cuida-se para a instalação de uma coroa temporária. Sempre que possível, deve-se manter o grampo durante toda a fase de preparo. Coroas de aço inoxidável ou galvanizada podem servir de provisório e, neste caso, é importante que se faça o reembasamento com resina acrílica ativada quimicamente (RAAQ), tendo-se o cuidado de não provocar a movimentação dos segmentos, em prol do sucesso futuro.

6-   Tratamento endodôntico (se necessário): Se a fratura envolver a polpa, o tratamento de canal será oportuno e necessário. O grampo para contenção de isolamento absoluto é capaz de prover de maior segurança para a estabilização do dente. É preferível realizar o preparo coronário e instalar a prótese temporária primeiro e depois tratar o canal através da coroa provisória, criando acesso por meio de perfuração na face oclusal.

7-   Cimentação da coroa: A coroa definitiva deve ser extremamente rígida e para tanto, coroa metalocerâmica, coroa total metálica ou veneer são recomendadas (as coroas com base metálica são preferíveis, em comparação às de sistemas cerâmicos livre de metal, por permitirem o preparo de bizel e confecção de cinta cervical metálica fazendo o “abraçamento” marginal . É importante observar que a proteção por meio de coroa protética deve acontecer o mais breve possível, pois quanto mais rápido que ela for cimentada, menor o risco de falha que possa comprometer o  sucesso do caso).

 

Considerações Finais e Conclusões

 

Após ser examinada a literatura pertinente, conclui-se que pode ser possível a deposição de cemento na superfície radicular dentária em humanos, durante todo o decorrer da vida e ainda durante o período de reparação do dente frente uma fratura.

Adicionalmente, 4 casos foram apresentados com história de 9 a 21 anos de acompanhamento pós-operatório, envolvendo fratura que se estendia de supragengival à área subgengival. Em todos os casos, o dente continuou em função normal após receber a prótese unitária, sem oferecer indícios de patologia periodontal.

É possível relacionar alguns fatores como eventualmente responsáveis na obtenção de sucesso no tratamento e restauração de fratura dentária:

1-   A fratura deve ser tratada e contida imediatamente, tendo sua evolução para o sucesso inversamente proporcional ao tempo entre a fratura e sua correção.

2-   A redução das partes deve ser completa íntima e perfeita.

3-   Desde o primeiro momento, o reparo deve ser feito absolutamente estável.

4-   Se essas condições forem observadas, uma fratura que se estenda abaixo da inserção gengival será passível de reparação e terá um excelente prognóstico. Parece ser possível que células do ligamento periodontal depositem novo cemento sobre a fratura e assim produzam cicatrização favorável, sem risco potencial de infecção.

Algumas hipóteses podem explicar a necessidade de uma imediata redução da fratura. Uma  delas é que a linha de fratura possa se tornar um sítio de infecção. Se houver demora de tempo antes da redução, tem-se a possibilidade do tecido edemaciar e/ou haver a invasão de debris na fratura que não possam ser removidos completamente, impedindo a correta estabilização dos fragmentos. Esse espaço criado pela falta de coaptação das superfícies fraturadas, pode promover uma constante fonte de infecção e irritação que impede a cura completa. Se de outra forma, os pedaços forem perfeitamente alinhados, a irritação é minimizada e o ligamento periodontal torna-se capaz de depositar novo cemento sobre a fratura e assim, promover cicatrização satisfatória.

Outro fator a ser observado é que, quando o ligamento periodontal próximo à fratura estiver saudável, esta condição de normalidade favorece o sucesso do tratamento. No caso de continuar a movimentação e o trauma permanecer, o potencial de cura pode ser comprometido definitivamente.

 

Referências Bibliográficas

       

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                   Legenda

 

                   Fig.1- Caso 1- O dente não aparenta possuir fratura.

                   Fig.2- Caso 1-  Explorador usado para separar os fragmentos, confirmando a

                              Fratura.

                   Fig.3- Caso 1- Dente parcialmente preparado para a coroa protética, com a

                               linha de fratura evidenciada.

                   Fig.4- Caso 1- Colagem da fratura, preparo para coroa e  procedimentos para

                              Moldagem.

                   Fig.5- Caso 1- Vista do dente restaurado após 10 anos do tratamento.

                   Fig.6- Caso 1- Radiografia obtida após 10 anos do tratamento.

                   Fig.7- Caso 2- Vista do dente após 14 anos de pós-operatório.

                   Fig.8- Caso 2- Radiografia obtida após 21 anos de pós-operatório.

                   Fig.9- Caso 3- Vista do dente após 15 anos de pós-operatório.

                   Fig.10- Caso 3-  Radiografia após 15 anos de pós-operatório.

                   Fig.11- Caso 4- Vista do dente após 12 anos de pós-operatório.

                   Fig.12- Caso 4- Radiografia após 12 anos de pós-operatório.